مجلة الأحوال الشخصية - ملحق

العودة إلى تفاصيل : مجلة الأحوال الشخصية

ملحق

ذكر في : قرار من وزير الصحة العمومية مؤرخ في 16 ديسمبر 1995

أنموذج الشهادة الطبية السابقة للزواج


إنـي الممضي أسفله،


الاسم واللقب .............................................................................


دكتور في الطب ، الاختصاص : ......................................................


رقم التسجيل بمجلس عمادة الأطباء ................................................


المباشر بــ : ..............................................................................


العنوان : العدد .......................... نهج / شارع ...............................


المدينة / المنطقة / الولاية ............................................................


أشهد بأنـي قمت لغاية الزواج بفحص السيد (ة) : ...............................


...............................................................................................


المولود (ة) في ................................... بـ ....................................


القاطن (ة) بـ ..............................................................................


بطاقة التعريف القومية عدد ............................................................


مسلمة بـ ........................................... في ..................................


حررت هذه الشهادة بعد إجراء استجواب مدقق وفحص سريري كامل وبعد اطلاعي على نتائج الفحوص التكميلية التالية: (وضع العلامة (´) في المربّع المناسب).


ـ فصيلة الدم


ـ التهاب الكبد الفيروسي صنف "ب" وصنف "ج"


ـ صورة بالأشعة السينية للصدر


ـ فحوص أخرى


وأصرح علاوة على ذلك بأنـي :


ـ أعلمت المعنـي بالأمر بنتائج الفحوص السريرية والتكميلية وبالأعمال التـي من شأنها الوقاية أو الحدّ من أخطارها عليه(ها) وعلى قرينه(ها) وأبنائه(ها).


ـ لفتّ نظر الزوجة المفترضة إلى إمكان الإصابة بالحميراء خلال فترة الحمل وأعلمتها بوجود تلقيح لذلك.


ـ أكدت على عوامل الخطر المهيئة لبعض الأمراض (مرض السكري، ضغط الدم … إلخ).


ـ نصحت المعنــي(ة) بالأمر بإجراء تلقيح ضدّ التهاب الكبد من صنف "ب".


ـ قدمت نصائح تتعلق بالعوامل الوراثية بما في ذلك تلك المرتبطة بالقرابة بين الزوجين المفترضين ونصائح تتعلق بطرق تنظيم الولادات وأكدت على ضرورة مراقبة الحمل. وبحكم هذا، سلمت هذه الشهادة مباشرة للمعنـي (ة) بالأمر للاستظهار بها لدى من له النظر.


حرر ب .................. في ................


الإمضاء والختم


ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ


ملاحظة : يعاقب بالسجن لمدة تتراوح بين السنة وثلاث سنوات كل شخص يعلم أنه مصاب بمرض سار، ويسعى عمدًا من خلال سلوكه، إلى نقله إلى أشخاص آخرين (القانون عدد 71 لسنة 1992 المؤرخ في 27 جويلية 1992 والمتعلق بالأمراض السارية الفصلين 11 و 18).